1. PENGERTIAN DOKUMENTASI KEBIDANAN
Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum“. Dokumen meliputi segala jenis catatan tertulis, gambar atau rekaman yang berkaitan dengan keperluanb pengelolaan baik bersifat hardcopy ataupun softcopy.
• Hardcopy = berupa dokumen cetak (printed)
• Softcopy = berupa file digit
Dokumentasi : Aktivitas pembuatan dan pengelolaan dokumen.
Pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.
Dokumentasi kebidanan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri
Dokumentasi penting bagi bidan dalam memberikan asuhan kebidanan karena :
a. sebagai acuan untuk menuntut tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai permasalahan yang mungkin dialami oleh klien berkaitan dengan pelayanan yang diberikan.
b. system informasi tentang status kesehatan pasien
c. pengumpul, penyimpan dan desiminasi[1] informasi guna mempertahankan fakta secara terus menerus pada suatu waktu terhadap sejumlah kejadian (rekam medis)
2. FUNGSI DOKUMENTASI KEBIDANAN
a. Aspek administrasi
Terdapatnya dokumentasi kebidanan yang berisi tentang tindakan Bidan, berdasarkan wewenang & tanggung jawab sebagai tenaga medis & paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek medis
Dokumentasi yang berisi catatan yang dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada pasien.
c. Aspek hukum
Sebagai jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan. Semua catatan tentang pasien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hokum. Dapat digunakan sebagai barang bukti di pengadilan oelh karena itu pencatatan data harus lengkap, jelas, objektif dan ditandatangni oleh bidan.
d. Aspek keuangan
Sebagai dasar untuk perincian biaya atau keuangan
e. Aspek penelitian
Berisi data dan informasi pasien dapat digunakan dalam pengembangan Ilmu pengetahuan melalui studi dokumentasi studi
f. Aspek pendidikan
Dokumentasi berisi informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien
g. Aspek dokumentasi
Sumber informasi yang didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dalam proses dan laporan pelayanan kesehatan
h. Aspek jaminan mutu
Pengorganisasian data yang lengkap dan akurat melalui dokumentasi kebidanan akan memberikan kemudahan bagi bidan dalam membantu menyelesaikan masalah pasien. Mengetahui sejauh mana masalah klien teratasi
i. Aspek akreditasi
Untuk mengetahui seberapa banyak masalah klien yang teratasi dan yang tidak, sehingga dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan asuhan yang diberikan.
j. Aspek statistik
Untuk membantu institusi menagntisipasi kebutuhan tenaga dan menyusun rencana sesuai kebutuhan
k. Aspek komunikasi
Sebagai koordinasi asuhan yang diberikan oleh beberapa orang untuk menegah pemberian informasi yang berulang-ulang kepada petugas lain, mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian.
3. SYARAT DAN PRINSIP DOKUMENTASI KEBIDANAN
Syarat Dokumentasi Kebidanan:
a. Simplicity (kesederhanaan)
Pendokumentasian menggunakan kata-kata yang sederhana, mudah dibaca, dimengerti, dan perlu dihindari istilah yang dibuat-buat sehingga mudah dibaca.
b. Conservatism (akurat)
Dokumentasi harus benar-benar akurat yaitu didasari oleh informasi dari data yang dikumpulkan. Dengan demikian jelas bahwa data tersebut berasal dari pasien, sehingga dapat dihindari kesimpulan yang tidak akurat. Sebagai akhir catatan ada tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan.
c. Kesabaran
Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi dengan meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasien yang telah atau sedang diperiksa.
Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi dengan meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasien yang telah atau sedang diperiksa.
d. Precision (ketepatan)
Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang sangat diperlukan. Untuk memperoleh ketepatan perlu pemeriksaan dengan mengunakan teknologi yang lebih tinggi seperti menilai gambaran klinis dari pasien, laboratorium dan pemeriksaan tambahan.
e. Irrefutability (jelas dan obyektif)
Dokumentasi memerlukan kejelasan dan objektivitas dari data-data yang ada, bukan data samaran yang dapat menimbulkan kerancuan.
f. Confidentiality (rahasia).
Informasi yang didapat dari pasien didokumentasikan dan petugas wajib menjaga atau melindungi rahasia pasien yang bersangkutan.
Setelah mengetahui persyaratannya,perlu diketahui pula beberapa prinsip dalam aplikasi dokumentasi kebidanan,diantaranya sebagai berikut:
- Dokumentasikan secara lengkap tentang suatu masalah penting yang bersifat klinis.
- Lakukan penandatanganan dalam setiap pencatatan data.
- Tulislah dengan jelas dan rapi,
- Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medisyang tepat secara umum.
- Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta untuk menghindari terhapusnya catatan.
- Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.
- Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital
- Catat nama pasien disetiap halaman
- Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS.
- Hindari menerima instruksi vrbal dari dokter melalui telepon, kecuali dalam kondisi darurat.
- Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat.’
- Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak diberikan.
- catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan.
- Catat keadaan alergi obat atau makanan.
- Catat daerah atau tempat pemberian injeksi.
- Catat hasil laboratorium yang abnormal.
4. ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI KEBIDANAN
Aspek legal berguna sebagai dokumentasi legal yang dapat dimanfaatkan dalam suatu pengadilan. Tetapi pada kasus tertentu / keadaan tertentu, pasien boleh mengajukan keberatannya untak menggunakan catatan pasien (dokumentasi kebidanan) tersebut dalam pengadilan sehubungan dengan haknya akan jaminan kerahasiaan data.
Aspek legal dalam dokumentasi kebidanan tersebut meliputi:
a. Harus dicantumkan identitas penulis (nama terang dan tanda tangan)
b. Harus memuat identitas pasien
c. Harus dicantumkan waktu dan tempat (tanggal dan jam)
d. Stempel (personel dan institusional)
Beberapa situasi yang dapat memberi kecenderungan pada tuntutan hukum dalam dokumentasi kebidanan :
a. Kesalahan administrasi pengobatan.
b. Kelemahan dalam supervisi diagnosis secara adekuat dan penggunaan alat.
c. Kelalaian dlm mengangkat atau mengecek benda asing setelah operasi.
d. Mengakibatkan pasien terluka.
e. Penghentian obat oleh bidan.
f. Tidak memerhatikan teknik aseptik.
g. Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yg diharuskan.
Empat elemen kecerobohan yang harus dibuktikan penuntut sebelum tindakan dapat dikenakan sanksi :
a. Melalaikan tugas.
b. Tidak memenuhi standar praktik kebidanan.
c. Adanya hubungan sebab akibat terjadinya cedera.
d. Kerugian yg aktual (hasil lalai).
http://missheni.blogspot.com/2011/01/konsep-dokumantasi-kebidanan.html
