Berbagi Info kesehatan

Model ini diperkenalkan oleh Dr. LAWRENCE weed at Cast Wester Reserve University in Cleveland Introduced pada tahun 1969 dengna nama Problem Oriented Medical Record (POMR) Kemudian diadopsi oleh dunia kebidanan dan keperawatan dengan bentuk Problem Oriented Record (POR) kemudian dikembangkan menjadi SOAP (Subjektif Information, Objektif Information, Assesment and Planning)

Ada empat komponen dasar model POR, yaitu :

Merupakan alat utama untuk mengumpulkan data ssaat pasien masuk. Data dasar ini meliputi data Subjektif dan Data Objektif. Data subjektif merupakan hasil anamnesis pasien meliputi identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga. Data objektif meliputi data hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya.

Data dasar bertujuan untuk mengenal masalah pasien dan sebagai dasar untuk bahan perbandingan dalam menilai kondisi pasien. Data dasar akan membantu dokter/perawat/bidan menentukan prioritas masalah dan membuat rencana asuhan yang tepat.

Diperoleh dari hasil pengkajian data dasar. Setelah data dasar dikumpulkan secara lengkap selanjutnya disusun daftar masalah untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien.

Dalam catatan dokter dikenal sebagai medical problem/ diagnose medis yang terdiri dari diagnosis dan komplikasi yang menyertai, tanda gejala, hasil laboratorium yang patologi. Dalam dokumentasi kebidanan daftar masalah ini ditulis sebagai analysis data/assessment, meliputi diagnosis kebidanan, masalah, kebutuhan, diagnosa potensial, masalah potensial dan kebutuhan tindakan segera.

Masalah yang muncul bias lebih dari satu, sehingga perlu dicatat menurut prioritas masalah dengan member nomor, tanggal pencatatan dan menyebutkan maslahnya.

Rencana awal dibuat berdasarkan daftar masalah yang telah diidentifikasi. Rencana awal bidan disusun berupa rencana asuhan yang menyeluruh dan didokumentasikan setelah data dasar dikumpulkan dan analysis data/assessment dirumuskan. Penulisan rencana awal harus disertai waktu dan nama bidan yang menyusun. Pada metode SOAP rencana awal dimasukkan ke dalam Planning.

Rencana awal meliputi tiga bagian :

Merupakan catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien selama menjalani asuhan. Bentuk catatan perkembangan antara lain:

Untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum, terutama pada keadaan umum pasien sering mengalami perubahan dengan cepat

Untuk mendokumentasikan catatan perkembangan pasien seperti SOAP, SOAPIE, SOAPIER

Dalam SOAPIER, S adalah data subjektif, O adalah Data Objektif, A adalah Analysis, P adalah Planning, I adalah Implementation, E adalah Evaluasi dan R adalah Revised[1].

Keuntungan Dokumentasi model POR adalah metode logis untuk melakukan analisi dan pemecahan masalah, memungkinkan komunikasi yang lebih efektif

Terdiri atas pembahasan singkat tentang setiap masalah yang ada dalam daftar masalah dan bagaimana masalah tersebut berakhir, apakah berhasil atau tidak berhasil diselesaikan. Ringkasan ini menjadi referensi untuk masalah yang tidak terselesaikan, agar dikomunikasikan ke institusi lain apabila pasien harus dirujuk.

Source Oriented Record adalah catatan pasien yang berorientasi pada sumber, karena setiap sumber data memiliki catatan tersendiri dan terpisah satu sama lain. Sumber data dalam catatan pasien antara lain : dokter, perawat, bidan atau tenaga kesehatan lainnya

Contoh :

Model ini dibuat untuk mengatasi maslah pendokumentasian dengan membuat catatan pasien lebih nyata, hemat waktu dan mengakomodasi adanya informasi tebaru. Model ini dinilai lebih efektif dan efisien untuk mengurngi adanya duplikasi dan pengulangan dalam memasukkan data.

Model ini terdiri dari beberapa elemen inti yaitu : lembar alur, dokumentasi berdasarkkan referensi standar praktik, protocol dan instruksi incidental, data dasar kebidanan, rencana kebidanan berdasarkan diagnosis dan catatan perkembangan.

sering digunakan dalam kebidanan umumnya untuk mendokumentasikan pengkajian fisik. Lembar ini dapat berupalembar instruksi dokter, catatan grafik, catatan penyuluhan, catatan pemulangan yang semuanya dalam satu lembar.

Dalam system CBE juga terdapat standar praktek kebidanan untuk mengurangi kesalahan dalam pendokumentasian yang sesuai dengan lingkup praktik bidan.

Pedoman ini untuk memperjelas intervensi bidan yang berkaitan dengan perjalanan klinis sehingga memudahkan dan mengurangi kesalahan dalam pendokumentasian.

Berupa bagian dalam bentuk catatan yang berisi riwayat kesehatan dan pengkajian fisik.

Menggunakan rencana kebidanan yang bersifat individu untuk setiap pasien. Focus pada diagnosis keperawatan yang spesifik mencakup faktor yang berhubungan dengan resiko, karakteristik penjelas, data pengkajian yang mendukung munculnya diagnosis kebidanan.

Penggunaan SOAP dalam CBE sangat terbatas pada situai :

Sistem kardeks merupakan system pencatatan yang masih tradisional yang digunakan diberbagai sumber mengenai informasi pasien dan disusun dalam suatu buku.

Informasi yang terdapat didalam kardeks antara lain :

Kelemahan system ini adalah kadang data tidak lengkap, tidak cukup tempat atau ruang dalam memasukkan data yang diperlukan, kadang data tidak up to date, dan telah dibaca oleh bidan sebelum mereke memberikan pelayanan/asuhan

Sistem computer berperan dalam menyimpulkan, memnyimpan proses, membebrikan informasi yang diperlukan dalam kegiatan pelayanan kebidanan, penelitian dan pendidikan.

Keuntungna system ini adalah

kelemahan system ini adalah :

Rencana bertujuan mengusahakan tercapainya kondisi optimal dan kesejahteraan pasien. Rencana ini harus bisa mencapai kriteria tujuan yang ingin dicapai dalam batas waktu tertentu. Planning dalam soap juga mengadung implementasi dan evaluasi.